Balões de eluição de drogas para lesões coronarianas de novo uma revisão sistemática e meta-análise Antecedentes O papel dos balões de eluição de fármaco (DEB) não está claro. Evidências crescentes mostraram um benefício para o tratamento da reestenose intra-stent. Seu efeito sobre as lesões coronarianas de novo é mais controverso. Vários ensaios randomizados menores encontraram resultados conflitantes. Esta é uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliam o efeito do paclitaxel local / balões de eluição de fármaco (DEB) (/ stent de metal nua) em comparação com a terapia padrão atual (stenting) para tratar lesões coronárias de novo . As principais fontes de interesse foram a revascularização da lesão-alvo (TLR), eventos cardíacos adversos maiores (MACE), reestenose binária no segmento, stent thrombosis (ST), Infarto do miocárdio (MI), perda do lúmen tardio (LLL) e mortalidade. Foi utilizado um modelo de efeitos aleatórios para calcular os riscos relativos (RR) agrupados com 95 intervalos de confiança. Oito estudos (11 subgrupos) e um total de 1.706 pacientes foram incluídos nesta análise. A duração do seguimento variou de 6 a 12 meses. Em geral, DEB mostrou resultados semelhantes ao tratamento comparativo. O risco relativo (RR) para MACE foi de 0,95 (0,64 a 1,39) P 0,776, para mortalidade foi de 0,79 (0,30 a 2,11), P 0,644, para trombose de stent foi de 1,45 (0,42 a 5,01), P 0,560, para MI Foi de 1,26 (0,49 a 3,21), P 0,629, para TLR foi de 1,09 (0,71 a 1,68) P 0,700 e para restenose in-stent binária foi 0,96 (0,48 a 1,93), P 0,918. Comparado aos stents de metal nus (BMS), o DEB apresentou menor LLL (0,26 mm (0,51 a 0,01)) e uma tendência para um menor risco de MACE (RR 0,66 (0,43 a 1,02)). Conclusão Globalmente, os balões de libertação de fármacos (stents metálicos nus) não são superiores às terapêuticas convencionais actuais (BMS ou stent de eluição de fármaco (DES)) no tratamento de lesões coronárias de novo. No entanto, o desempenho de DEB parece situar-se entre DES e BMS com uma tendência para a superioridade sobre BMS sozinho. Portanto, o DEB pode ser considerado em pacientes com contra-indicações para DES. A heterogeneidade entre os estudos incluídos é uma limitação desta meta-análise diferentes balões de eluição de fármaco têm sido utilizados. Doença arterial coronariana Stents Balão de libertação de drogas Intervenção coronariana percutânea Fundo Aproximadamente 600.000 intervenções coronárias percutâneas (ICP) são realizadas nos Estados Unidos a cada ano 1. Embora a freqüência de reestenose após ICP e necessidade de revascularização repetida tenha sido reduzida com o advento de stents liberadores de drogas (DES), ainda continua a ser a principal desvantagem em relação à cirurgia de revascularização miocárdica 2. Outro calcanhar de Aquiles de DES é a necessidade de terapia antiplaquetária dupla de duração mais longa, normalmente de 12 meses, em comparação com apenas um mês para stents de metal nua (BMS) 3. 4. Devido a esta limitação, permanece uma proporção de cerca de 20 a 30 dos pacientes em que são preferidos stents metálicos nus 5. Apesar da melhoria do tratamento com stents, os stents de eluição de fármacos e de metal nus têm um risco preocupante de trombose de stent 6. Seria ótimo se o PCI pudesse ser executado sem deixar um dispositivo permanente. Uma opção é a utilização de andaimes bioabsorvíveis 7. Outra alternativa inclui o uso de balões de eluição de fármaco (DEB). DEB têm sido comprovadamente benéficos para o tratamento da reestenose intra-stent em vários pequenos ensaios randomizados 8. No entanto, o uso de DEB no cenário de lesões coronarianas de novo só foi abordado em alguns pequenos ensaios randomizados com poder muito limitado para fins clínicos 9,10. O objetivo deste estudo foi uma revisão sistemática e metanálise da eficácia da administração local de fármacos com DEB (em conjunto com stenting de metal nua ou após angioplastia com balão simples) versus as modalidades de tratamento convencionais em lesões coronarianas de novo . O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes de relatórios preferenciais para revisões sistemáticas e metanálises (PRISMA) para meta-análises de ensaios randomizados (ver arquivo adicional 1) 11. 12. O planejamento eo desenho do estudo foram realizados por dois autores (GF, PM), incluindo a criação de um banco de dados eletrônico com variáveis de interesse. Os parâmetros primários e secundários, as variáveis de interesse ea estratégia de busca (bancos de dados, fontes de dados não publicados) foram definidos em um esboço de estratégia que pode ser obtido dos autores do estudo a pedido. Todos os estudos incluídos nesta análise foram realizados com a aprovação de um comitê de ética apropriado e em conformidade com a Declaração de Helsínquia. Estratégia de pesquisa Pesquisamos EMBASE, PubMed, MEDLINE, BIOS e ISI Web of Science de 2005 a 28 de dezembro de 2012. Além disso, listas abstratas e conferências de 2006 a 2012 reuniões científicas do American College of Cardiology, a Sociedade Europeia de Cardiologia , O Simpósio sobre Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, a American Heart Association, eo Congresso Mundial de Cardiologia foram pesquisados. Não foram incluídos estudos publicados antes de 2005, uma vez que a principal prioridade desta revisão é ilustrar a literatura atualizada e os efeitos atuais das diferentes técnicas apresentadas em endpoints específicos (por exemplo, sem efeitos significativos de mudanças na prática clínica ao longo do tempo). Também considerou artigos de revisão publicados, editoriais e fontes de informação na internet (tctmd. theheart. org, europcronline, cardiosource e crtonline) para avaliar possíveis informações sobre estudos de interesse. As listas de referência de artigos selecionados foram revistas para outras citações potencialmente relevantes. A sintaxe de pesquisa detalhada para a base de dados Medline é mostrada no arquivo adicional 2. A sintaxe para outras bases de dados foi semelhante, mas foi adaptado onde necessário. Seleção do estudo Em um processo de seleção em duas etapas, os títulos e resumos de todas as citações foram revisados por dois pesquisadores (PM, GF) para identificar estudos potencialmente relevantes. Em uma segunda etapa, as publicações correspondentes foram revisadas em texto completo para avaliar se os estudos satisfaziam os seguintes critérios de inclusão: balão de eluição de fármaco versus tratamento comparativo, ensaio clínico randomizado (Figura 1). Processo de seleção do estudo. Balão de eluição de fármaco DEB. Extração de dados e avaliação da qualidade As informações relevantes dos artigos, incluindo as características clínicas de base da população do estudo e as medidas de resultado foram extraídas usando o banco de dados de extração padronizado (Microsoft EXCEL). Avaliamos a qualidade do ensaio avaliando a ocultação da distribuição aleatória, a intenção de tratar, a avaliação cega das medidas de desfecho, a interrupção prematura da inscrição do paciente e a notificação de abandono, mas sem utilizar um escore de qualidade devido às limitações inerentes a tal abordagem. Tabela 1) 13. Avaliação da qualidade dos estudos que investigaram o DEB BMS vs grupos de controlo Pontuação: 0 pontos sem informação ou insuficiente. 1 Qualidade suficiente. 2 Boa qualidade. Endpoints e definições As variáveis de linha de base e os dados clínicos e angiográficos foram extraídos. As variáveis de interesse foram a combinação de eventos cardíacos adversos maiores (MACE), revascularização da lesão-alvo (TLR), mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, reestenose intra-stent (estenose de 50 diâmetros) e perda tardia do lúmen. Para a definição no ensaio individual, ver Tabela 2. Características de linha de base dos ensaios incluídos CAD, doença arterial coronária DEB, balão de eluição de fármaco DES, stent de libertação de fármaco EPC, células progenitoras endoteliais EPC-BMS Progenitor Endotelial Captação de células Stent Bare Metal LLL, in STEMI, ST-Elevação Infarto do miocárdio TLR, revascularização da lesão alvo TVR, revascularização do vaso alvo. Síntese e análise dos dados Os dados dos estudos incluídos foram combinados para estimar o impacto combinado (razão de risco, RR) do DEB versus um tratamento comparativo. Subgrupos de estudo comparando DEB com DES ou BMS foram a unidade de análise, DES e BMS são comparadores bastante diferentes. Os cálculos foram baseados num modelo de efeitos aleatórios DerSirmonian e Laird 14. Este modelo assume que os verdadeiros efeitos variam entre os estudos por razões desconhecidas. A medida de resumo primário geralmente relatada é o efeito médio estimado entre os estudos 15. A correção de continuidade foi utilizada quando nenhum evento ocorreu em um grupo para permitir o cálculo de um RR 16. Heterogeneidade entre os ensaios foi quantificada com Higgins e Thompsons I 2 [17]. I 2 pode ser interpretado como a percentagem de variabilidade devido à heterogeneidade entre os estudos em vez de erro de amostragem. Uma I 2 gt50 foi considerada como pelo menos moderada heterogeneidade. Apresentamos nossas principais estimativas de resultado do efeito médio entre os estudos com 95 intervalos de confiança entre parênteses. Além disso, também calculamos 95 intervalos de predição como descrito por Higgins et al. 15. 18. Esses intervalos predizem o efeito que potencialmente esperaríamos ver em um novo estudo. Estes dados são apresentados no parágrafo de análise de sensibilidade. Não foi testado o viés de publicação ou efeitos de pequeno estudo devido ao pequeno número de estudos incluídos nesta análise. Foram realizadas análises estratificadas para os diferentes tratamentos comparadores (BMS ou DES). Realizaram-se análises de sensibilidade excluindo um ensaio que ainda não foi publicado em texto completo, mas apenas como um resumo19, o ensaio que usou DEB sozinho (sem BMS) 20, excluindo o ensaio utilizando stents de captura de células progenitoras 21 e excluindo o estudo Utilizando um cateter de libertação de fármaco especial em vez de um balão de eluição de fármaco 22. Todas as análises foram realizadas com R, versão 2.15.1 (pacote meta), R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria 23. Resultados e discussão Descrição dos estudos incluídos Um total de 90 artigos foram revisados e 8 estudos (11 subgrupos) incluindo 1.706 pacientes satisfeitos os critérios de inclusão predeterminados (Figura 1) 9. 10. 19 22. 24. 25. Estudos utilizando DEB para in-stent reestenose tratamento não foram considerados. Todos os estudos utilizaram balões ou cateteres de libertação de paclitaxel. O estudo DEB AMI incluiu somente pacientes com STEMI, enquanto todos os outros excluíram esse grupo de pacientes 10. Os oito estudos apresentaram sete subgrupos onde o DEB foi comparado com um DES e quatro subgrupos comparando o DEB com o BMS. A Tabela 1 mostra as características basais dos estudos incluídos. Eventos cardíacos adversos graves MACE A definição de MACE diferiu ligeiramente entre os ensaios (Tabela 1). Em geral, o DEB não foi superior ao grupo controle (stent com DES ou BMS) (RR 0,95 (0,64 a 1,39) P 0,776) (Figura 2). Parcela florestal de razões de risco (RR) para eventos cardíacos adversos importantes. IC, intervalo de confiança DEB, balão de eluição de fármaco MACE, eventos cardíacos adversos maiores RR, razão de risco. Os marcadores representam estimativas pontuais de razões de risco, o tamanho do marcador representa o peso do estudo na meta-análise de efeitos aleatórios. As barras horizontais indicam 95 intervalos de confiança. Revascularização da lesão alvo A necessidade de revascularização da lesão alvo (TLR) não foi significativamente diferente entre a DEB e o grupo controle (1,09 (0,71 a 1,68) P 0,700). (Figura 3) Na maioria dos estudos, TLR foi clinicamente conduzido (Tabela 1). Parcela florestal de razões de risco (RR) para revascularização da lesão alvo. IC, intervalo de confiança DEB, balão de libertação de fármaco RR, razão de risco TLR, revascularização da lesão alvo. Restenose binária no segmento A taxa de reestenose intra-segmento foi semelhante entre DEB eo grupo controle (0,96 (0,48 a 1,93), P 0,918) (Figura 4). Parcela florestal de razões de risco (RR) para reestenose (50 diâmetro-estenose). IC, intervalo de confiança DEB, balão de libertação de fármaco RR, razão de risco. Perda luminal tardia O LLL foi semelhante para DEB eo grupo de controlo (diferença média - -0,02 mm (0,23 a 0,18) P 0,818) (Figura 5). Parcela florestal de razões de risco (RR) para perda de lúmen tardio. IC, intervalo de confiança DEB, balão de eluição de fármaco SD, desvio padrão. Mortalidade por todas as causas A mortalidade não foi significativamente diferente para DEB eo grupo de controlo (0,79 (0,30 a 2,11), P 0,644) (Figura 6). Parcela florestal de razões de risco (RR) para mortalidade. IC, intervalo de confiança DEB, balão de eluição de fármaco SD, desvio padrão. Infarto do miocárdio Em geral, o risco de infarto do miocárdio não foi significativamente diferente entre o DEB e o grupo controle (RR 1,26 (0,49 a 3,21), P 0,629) (Figura 7). Parcela florestal de razões de risco (RR) para infarto do miocárdio. IC, intervalo de confiança DEB, balão de eluição de f ármaco MI, infarto do miocárdio SD, desvio padrão. Trombose do stent Em geral, a trombose do stent (ST) foi um evento muito raro e não significativamente diferente entre o DEB e o grupo controle (RR 1,45 (0,42 a 5,01), P 0,560) (Figura 8). Parcela florestal de razões de risco (RR) para trombose de stent. CI, intervalo de confiança DEB, balão de eluição SD, desvio padrão ST, trombose de stent. Análises de sensibilidade Foram também calculados os intervalos de predição para os parâmetros clínicos que foram estatisticamente significativos. Esses intervalos predizem o efeito que potencialmente esperaríamos ver em um estudo futuro. Todos os intervalos de predição cruzaram a linha de unidade e, portanto, não foram significativos. As análises de influência, omitindo um ensaio de cada vez, mostraram resultados bastante robustos que não foram influenciados de forma relevante por um único ensaio (Tabela 3). BMS, stent de metal nua DEB, balão de eluição de fármaco MACE, eventos cardíacos adversos importantes MI, infarto do miocárdio RR, risco relativo (e 95 intervalos de confiança) ST, trombose do stent TLR, revascularização da lesão alvo. Análises de subconjuntos Analisámos também os dados relativos ao subconjunto de ensaios que compararam DEB com stents eluentes com fármacos ou com stents metálicos nus. Em comparação com o BMS, houve uma tendência para um menor risco MACE para DEB (RR 0,66 (0,43 a 1,02), P 0,060). Comparado ao DES, não houve diferença significativa (RR 1,23 (0,72 a 2,11), P 0,750). Comparado com BMS, o TLR para DEB não foi significativamente diferente (RR 0,71 (0,46 a 1,10), P 0,120). Comparado com o DES, o RR foi de 1,53 (0,90 a 2,56) P 0,117. Restenose binária Comparado ao BMS, o RR foi 0,51 (0,18 a 1,44), P 0,203. Comparado ao DES, o RR foi de 1,61 (0,67 a 3,85), P 0,286. Perda de lúmen tardio Em comparação com BMS, LLL foi menor para DEB (0,26 mm (0,51 a 0,01) P 0,040). Comparado com DES, LLL não foi significativamente diferente (0,15 mm (0,06 a 0,36) P 0,162). Comparado com BMS, o RR para DEB foi de 0,29 (0,06 a 1,48), P 0,137. Comparado com o DES, o RR foi de 1,42 (0,41 a 4,85), P 0,579. Infarto do miocárdio Comparado ao BMS, o RR foi de 1,09 (0,33 a 3,62) P 0,893. Comparado com DES, o RR foi de 1,45 (0,35 a 6,06) P 0,613. Trombose do stent Quando comparado ao BMS, o RR foi de 1,75 (0,29 a 10,60), P 0,545, em comparação com o DES foi de 1,22 (0,22 a 6,76), P 0,819. Analisámos também os dados dos dois ensaios que compararam DEB sozinho (e apenas stenting provisório com stent metálico nu) versus DES (BELLOPICOLETTO). Para MACE o RR foi de 1,21 (0,30 a 4,94) P 0,793. Para mortalidade foi de 1,03 (0,148 a 7,14) P 0,977. Para MI o RR foi 0,61 (0,05 a 8,41) P 0,715. O RR para TLR foi de 1,35 (0,26 a 6,92) P 0,722 e para reestenose binária o RR foi de 1,36 (0,31 a 6,06) P 0,686. Discussão Esta é a primeira meta-análise avaliando a eficácia clínica de balões de eluição de fármacos para tratar lesões coronarianas de novo. Em geral, o DEB não foi superior à terapia padrão atual usando DES ou BMS. No entanto, o presente estudo mostra sinais sugerindo que o uso de DEB pode ser superior ao BMS sozinho, embora maiores ensaios são necessários para a confirmação. O DEB pode ser benéfico em pacientes que não são elegíveis para implantação de DES ou em doença de pequenos vasos, onde stenting é indesejável ou não é possível. Os DEB são um tratamento estabelecido para a reestenose intra-stent e são recomendados pelas directrizes europeias actuais (classe IIa, nível de evidência B) 26. O papel do DEB para a intervenção coronária percutânea (PCI) de lesões coronarianas de novo ainda não está bem definido. Atualmente, nem as diretrizes européias nem norte-americanas recomendam DEB para lesões de novo. Benefícios potenciais do DEB para o tratamento de lesões coronárias de novo O implante de DES é o padrão-ouro para o tratamento percutâneo de lesões de novo em vasos coronarianos maiores 26. No entanto, existem várias armadilhas relacionadas ao uso do DES onde DEB pode encontrar seu nicho como uma potente alternativa DES: 1) Após o implante de DES, a terapia antiplaquetária dupla é obrigatória por 6 a 12 meses 26. Portanto, pacientes que estão em um risco aumentado de sangramento ou que estão aguardando uma cirurgia urgente receberão principalmente BMS, onde dupla terapia antiplaquetária é necessária por um mês apenas. Notavelmente, a implantação de BMS está associada a um risco elevado de reestenose intra-stent (ISR) de 20 a 30 em comparação com 10 a 15 com DES após um ano 26. 27. Em diabéticos, representando uma população de alto risco, o risco relativo para ISR é ainda mais do dobro com BMS 28. Em contraste, a administração local de fármaco através de um DEB e a implantação consecutiva de um BMS pode resultar tanto numa taxa reduzida de ISR como numa duração significativamente reduzida da terapia antiplaquetária dupla se comparada com DES. Em particular, o clopidogrel é recomendado para um a três meses após DEB-PTCA (angioplastia coronária transluminal percutânea), pelo menos no ajuste de PCI para CAD estável 19. 24. No caso de doença de pequenos vasos, onde os resultados da angioplastia com balão não são inferiores aos que se seguem à colocação de stents, a utilização de DEB só pode ser uma opção razoável 29. Uma técnica apropriada de administração de fármacos para prevenir ISR é crucial para um resultado favorável a longo prazo 30. 31. Não só o projeto ideal de stent / balão (por exemplo, desenho e diâmetro dos stent struts), mas também as propriedades da matriz de suporte ideal são vivamente debatido 32. Dentre as diferentes plataformas de DES, vários autores conseguiram demonstrar uma associação de trombose (tardia) de stent com o polímero e ISR devido a um processo tardio de cicatrização e endotelização 33. Mais recentemente, os polímeros bioabsorvíveis que deixam, de fato, um BMS após a liberação do fármaco foram desenvolvidos com resultados promissores 35. Mesmo DES sem polímero, com cinética de liberação de fármaco menos confiável, têm sido propostos para superar a carga de polímeros permanentes esgotados 36. No entanto, todos esses tipos de DES propostos necessitam de terapia antiplaquetária por pelo menos seis meses 27. O DEB proporciona doses mais elevadas de paclitaxel (300 a 600 ug com DEB vs. 100 a 200 ug com DES), e como os stents de eluição de fármaco geralmente cobrem apenas 20 da parede do vaso lesada, a área de superfície DEB maior garante uma distribuição mais uniforme de fármaco 37 . Evidências atuais para o tratamento do DEB em lesões coronarianas de novo No presente estudo, foram investigados oito ensaios clínicos randomizados, envolvendo 1.706 pacientes, que foram submetidos a DED e implante de stent convencional versus implante de BMS convencional ou DES para lesões coronarianas de novo. Globalmente, não houve diferenças significativas entre o DEB e os grupos de controlo em termos de mortalidade ou MACE. Em particular, parece haver uma tendência para um efeito benéfico do DEB se comparado com o BMS sozinho. Contrariamente, o DEB tendeu a ser inferior comparado com o DES. Portanto, os pacientes que são elegíveis para um DES não devem atualmente ser tratados com um DEB. No entanto, DEB pode ser considerado como uma opção válida para pacientes que estão em alto risco de in-stent reestenose e aqueles que não podem receber um DES. As possíveis razões para o desempenho inferior de DEB em comparação com DES permanecem especulativas, especialmente porque todos os balões e a grande maioria dos DES na análise foram cobertos com paclitaxel. Os balões foram cobertos com (1-) 3 ug / m2 de paclitaxel 37, enquanto que o DES, TAXUS Liberte de libertação lenta predominantemente utilizado, incorpora 1 ug / mm2. Conforme delineado acima, não só o design do stent e o fármaco anti-proliferativo, mas também a cinética de libertação da superfície do balão / stent para a parede do vaso são cruciais. De facto, a cinética de libertação de fármaco da DEB é muito diferente da DES e pode explicar os resultados divergentes. Após o POBA com um balão padrão, o DEB é insuflado durante 30 a 120 segundos, de acordo com as recomendações dos fabricantes. Apesar deste tempo de contacto relativamente curto entre o balão ea parede do vaso ea rápida decomposição da concentração sanguínea de paclitaxel, o paclitaxel penetra facilmente na parede do vaso devido às suas propriedades altamente lipofílicas. Além disso, os efeitos biológicos do paclitaxel duram vários dias e, embora em alguns DEB exista um excipiente para facilitar a transferência do fármaco, não há polímero permanente envolvido (37). Em contraste, o stent TAXUS Libert libera paclitaxel muito lentamente e o polímero transportador está permanentemente ligado à plataforma de stent 37. Em vários estudos de seguimento a longo prazo, o stent TAXUS foi associado a um risco aumentado de trombose tardia de stent, ocorrendo por vezes até mais de dois anos após a intervenção índice 27. Um possível impacto do uso do DEB na taxa de trombose tardia do stent pode não ter sido detectado na presente metanálise, já que o período médio de seguimento de oito meses foi relativamente curto. De notar que o número de tromboses intra-stent foi muito baixo em todos os estudos. Deve-se considerar que foram utilizados diferentes tipos de balões de eluição de fármacos entre os ensaios incluídos nesta meta-análise (Tabela 2). O estudo PICCOLETO, por exemplo, usou o balão Dior de primeira geração. Este bal� foi iterado e utilizado um novo portador (Shellac) que demonstrou uma concentra�o aproximadamente 20 vezes maior de paclitaxel no tecido 38. Este progresso na tecnologia DEB pode levar a melhores resultados em ensaios futuros. Limitações Esta meta-análise baseia-se apenas em ensaios controlados aleatórios relativamente pequenos e muito heterogéneos. Embora os testes formais não revelaram uma grande heterogeneidade inter-estudos, existem grandes diferenças entre os desenhos do estudo. Os principais comparadores foram o DES ou BMS. Estas plataformas de stents funcionam de forma bastante diferente e, portanto, focamos em análises estratificadas para o tipo de stent comparador (DES ou BMS) e subgrupos de estudo como nossa unidade de análise. No entanto, mesmo a análise agrupada dos oito ensaios tem um poder estatístico limitado ao estratificar a análise com base no tipo de stent. Este é especialmente o caso de eventos raros, tais como trombose do stent e morte. Esses resultados devem ser interpretados com cautela. Para além de dois estudos (que utilizaram sirolimus 19 e um stent de captura de EPC 22, respectivamente), os stents de eluição com paclitaxel serviram como grupo de controlo DES nos ensaios investigados. Uma DES de nova geração pode, portanto, até mesmo superar os resultados do stent eluidor de paclitaxel no presente estudo. Os desfechos duros (infarto do miocárdio, trombose definitiva ou provável de stent e morte) precisam ser interpretados com cuidado, uma vez que a metanálise pode ser muito pequena para detectar diferenças estatísticas em tais eventos raros. No entanto, achamos tranquilizador que não parecem haver diferenças significativas entre DEB e BMS ou DES do ponto de vista da segurança. Atualmente, o paclitaxel é o único fármaco anti-proliferativo disponível que está montado no DEB. Diferentes alternativas, como zotarolimus, sirolimus ou everolimus, que já foram utilizadas com sucesso em diferentes plataformas DES, também podem se traduzir em melhores resultados quando usados para DEB 39. De fato, um balão de eluição de zotarolimus já foi testado em um modelo de suínos 40. O primeiro estudo do DEB está atualmente recrutando pacientes com CAD estável e comparará DEB / BMS vs. um balão de eluição com zotarolimus (NCT01539603). Outros estudos estão recrutando pacientes com STEMI (DEB / BMS vs. TAXUS NCT00856765) ou NSTEMI (PEPCAD NSTEMI NCT01489449). O ensaio BASKET-SMALL2 investigará a relação custo-eficácia de DEB vs. TAXUS em pequenos vasos (NCT01574534). Muitos mais estudos randomizados prospectivos estão atualmente recrutando pacientes para investigar o uso ótimo de DEB em lesões coronárias de novo. Conclusão Em geral, os resultados de balões de eluição de fármacos (em combinação com BMS ou como terapia autónoma) parecem comparáveis aos stents de eluição de BMS e paclitaxel para lesões de novo de artéria coronária. Em comparação com BMS exclusivamente, há sinais de um benefício potencial de DEB, mas ensaios maiores seriam necessários para detectar uma diferença significativa. O DEB pode ser benéfico nos casos em que o stenting de metal nua é considerado como a única escolha e os pacientes estão em alto risco para ISR (por exemplo, diabéticos), para reduzir a necessidade de terapia antiplaquetária dupla a longo prazo e após POBA em pequenos vasos. A heterogeneidade entre os estudos incluídos é uma limitação desta meta-análise diferentes balões de eluição de fármaco têm sido utilizados. Informações sobre os autores O GMF é bolsista em cardiologia intervencionista. Originalmente da Áustria, ele treinou em centros líderes no mundo na Alemanha e Suíça antes de vir para o Reino Unido. A AJL é cardiologista e professora associada da Universidade de Yale e renomada especialista em pesquisa clínica no campo da cardiologia invasiva e lidera a colaboração da Yale-UCL Cardiovascular Research. A DTK é professora associada do Instituto de Ciências Clínicas Avaliadoras de Toronto e especialista mundial em pesquisa populacional e em resultados, bem como em metanálises. Ele publicou seu projeto com muito sucesso em revistas científicas de alto impacto. OA tem um mestrado em saúde pública e tem um interesse especial na investigação de resultados cardiovasculares e métodos estatísticos em meta-análises. RP é um bolseiro de cardiologia intervencionista e co-editor de um dos principais livros de texto sobre cardiologia intervencionista, The PCR-EAPCI Percutaneous Interventional Cardiovascular Medicine Textbook. AT é professor de cardiologia e trabalha como cardiologista intervencionista em um dos centros cardiovasculares de maior volume em Londres, no London Chest Hospital. Ele é editor-chefe da revista Heart. PM é um cardiologista intervencionista na University College London Hospitals da UCLH, em Londres, e faz parte da Yale-UCL Cardiovascular Research colaborativa. Para obter mais informações, consulte drpascalmeier). Abreviaturas Stent de metal nua Doença da artéria coronária Balão de eluição de fármaco Interesses concorrentes Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. Contribuição dos autores O GMF contribuiu para o desenho do estudo, a pesquisa de literatura, extração de dados, interpretação de dados, redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual. AJL, DTK, RDP e AT contribuíram para a interpretação de dados e forneceram revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual. OA contribuiu para a interpretação de dados, análise estatística e extração de dados e forneceu revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual. PM contribuiu para o desenho do estudo, a pesquisa de literatura, extração de dados, análise estatística e interpretação de dados e forneceu revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final. Autores Afiliações O Hospital do Coração, Hospital Universitário London Hospital Divisão de Cardiologia, Yale Medical School Instituto de Ciências Clínicas Avaliáveis Departamento de Epidemiologia e Saúde Pública, University College London UCL Departamento de Cardiologia, Londres Chest Hospital Referências Chan PS, Patel MR, Klein LW, Krone RJ, Dehmer GJ, Kennedy K, Nallamothu BK, Weaver WD, Masoudi FA, Rumsfeld JS, Brindis RG, Spertus JA: Adequação da intervenção coronária percutânea. JAMA. 2011, 306: 53-61. 10.1001 / jama.2011.916. PubMed Google Acadêmico Meier P, Timmis A: Almanaque 2012: cardiologia intervencionista: as revistas da sociedade nacional apresentam pesquisas selecionadas que impulsionaram os avanços recentes em cardiologia clínica. Coração. 2012, 98: 1701-1709. 10.1136 / heartjnl-2012-302569. Ver artigo PubMed Google Acadêmico Meier P, Lansky AJ: Duração ideal da terapia com clopidogrel: quanto menor o tempo. Eur Heart J. 2012, Epub antes da impressão. O impacto clínico da terapia antiplaquetária dupla prolongada após intervenções coronarianas percutâneas na era do stent farmacológico: uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Eur Heart J. 2012, 33: 3078-3087. 10.1093 / eurheartj / ehs318. Ver artigo PubMed Google Acadêmico Amin AP, J Spertus, Cohen DJ, Chhatriwalla A, Kennedy KF, K Vilain, Salisbury AC, Venkitachalam L, Lai SM, Mauri L, Normand SL, Rumsfeld JS, Messenger JC, Yeh RW: Em função do benefício previsto: implicações clínicas e econômicas da prática atual. Arch Intern Med. 2012, 172: 1145-1152. Baixo risco de trombose de stent e reestenose com uso irrestrito de stents de nova geração que liberam drogas: a Relatório do National Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J. 2012, 33: 606-613. 10.1093 / eurheartj / ehr479. Ver artigo PubMed Google Acadêmico Brugaletta S, Heo JH, Garcia-Garcia HM, Farooq V, van Geuns RJ, de Bruyne B, Dudek D, Smits PC, Koolen J, McClean D, Dorange C, Veldhof S, Rapoza R, Onuma Y Vascularização dependente do endotélio em um segmento coronariano tratado por ABSORB sistema de andaime vascular biorreabsorvível com eluição de everolímus está relacionada à composição da placa no momento da bioresorção do polímero: achado indireto da terapia vascular reparadora. Eur Heart J. 2012, 33: 1325-1333. 10.1093 / eurheartj / ehr466. Ver artigo em inglês PubMed Google Scholar Indermhle A, Bahl R, Lansky AJ, Frhlich G, Knapp G, Timmis A, Meier P: Balão-angioplastia de eluição de fármaco para reestenose de instância - uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Coração. 2013, na imprensa Google Académico Ali RM, Degenhardt R, Zambahari R, Tresukosol D, Ahmad WA, Kamar H, Kui-Hian S, Ong TK, bin Ismail O, bin Elis S, Udychalerm W, Ackermann H, Boxberger M, Unverdorben M: angioplastia com balão de eluição com paclitaxel e stents de cobalto-cromo versus angioplastia convencional e stents de eluição com paclitaxel no tratamento de estenoses nativas da artéria coronária em pacientes com diabetes mellitus. Eurointervenção. 2011, 7 (suppl K): K83-92. Ver artigo PubMed Google Acadêmico Belkacemi A, Agostoni P, Nathoe HM, Voskuil M, Shao C, Van Belle E, Wildbergh T, Politi L, Doevendans PA, GM Sangiorgi, Stella PR: Os primeiros resultados do DEB-AMI in acute ST-segment elevation myocardial infarction) trial: a multicenter randomized comparison of drug-eluting balloon plus bare-metal stent versus bare-metal stent versus drug-eluting stent in primary percutaneous coronary intervention with 6-month angiographic, intravascular, functional, and clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2012, 59: 2327-2337. 10.1016/j. jacc.2012.02.027. View Article PubMed Google Scholar Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009, 339: b2535-10.1136/bmj. b2535. View Article PubMed PubMed Central Google Scholar Tricco AC, Straus SE, Moher D: How can we improve the interpretation of systematic reviews. BMC Med. 2011, 9: 31-10.1186/1741-7015-9-31. View Article PubMed PubMed Central Google Scholar Juni P, Witschi A, Bloch R, Egger M: The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. JAMA. 1999, 282: 1054-1060. 10.1001/jama.282.11.1054. View Article PubMed Google Scholar DerSimonian R, Laird N: Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials. 1986, 7: 177-188. 10.1016/0197-2456(86)90046-2. View Article PubMed Google Scholar Higgins JP, Thompson SG, Spiegelhalter DJ: A re-evaluation of random-effects meta-analysis. J R Stat Soc Ser A Stat Soc. 2009, 172: 137-159. 10.1111/j.1467-985X.2008.00552.x. View Article PubMed PubMed Central Google Scholar Sankey S, Weissfeld L, Fine M, Kapoor W: An assesment of the use of of the continuity correction for sparse data in metanalysis. Commun Stat - Simul C. 1996, 25: 1031-1056. 10.1080/03610919608813357. View Article Google Scholar Higgins JP, Thompson SG: Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med. 2002, 21: 1539-1558. 10.1002/sim.1186. View Article PubMed Google Scholar Meier P, Hemingway H, Lansky AJ, Knapp G, Pitt B, Seiler C: The impact of the coronary collateral circulation on mortality: a meta-analysis. Eur Heart J. 2012, 33: 614-621. 10.1093/eurheartj/ehr308. View Article PubMed Google Scholar Hamm CW: PEPCAD-3: Paclitaxel-Coated-Balloon/Stent System Misses Mark in De Novo Coronary Lesions (abstract). 2009, Orlando, FL: American Heart Association, Accessed via theheart. org/article/1021669/print. do. accessed on 28. Dec 2012 Google Scholar Cortese B, Micheli A, Picchi A, Coppolaro A, Bandinelli L, Severi S, Limbruno U: Paclitaxel-coated balloon versus drug-eluting stent during PCI of small coronary vessels, a prospective randomised clinical trial. The PICCOLETO study. Heart. 2010, 96: 1291-1296. 10.1136/hrt.2010.195057. View Article PubMed Google Scholar Wohrle J, Birkemeyer R, Markovic S, Nguyen TV, Sinha A, Miljak T, Spiess J, Rottbauer W, Rittger H: Prospective randomised trial evaluating a paclitaxel-coated balloon in patients treated with endothelial progenitor cell capturing stents for de novo coronary artery disease. Heart. 2011, 97: 1338-1342. 10.1136/hrt.2011.226563. View Article PubMed Google Scholar Herdeg C, Gohring-Frischholz K, Haase KK, Geisler T, Zurn C, Hartmann U, Wohrle J, Nusser T, Dippon J, May AE, Gawaz M: Catheter-based delivery of fluid paclitaxel for prevention of restenosis in native coronary artery lesions after stent implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2009, 2: 294-301. 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.108.827865. View Article PubMed Google Scholar R Development Core Team: R: A language and environment for statistical computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing, R-project. org . Stella PR, Belkacemi A, Dubois C, Nathoe H, Dens J, Naber C, Adriaenssens T, van Belle E, Doevendans P, Agostoni P: A multicenter randomized comparison of drug-eluting balloon plus bare-metal stent versus bare-metal stent versus drug-eluting stent in bifurcation lesions treated with a single-stenting technique: six-month angiographic and 12-month clinical results of the drug-eluting balloon in bifurcations trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2012, 80: 1138-1146. 10.1002/ccd.23499. View Article PubMed Google Scholar Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, Marchese A, Tespili M, Presbitero P, Sgueglia GA, Buffoli F, Tamburino C, Varbella F, Menozzi A: A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: the BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol. 2012, 60: 2473-2480. 10.1016/j. jacc.2012.09.020. View Article PubMed Google Scholar Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D, Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI): Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010, 31: 2501-2555. View Article PubMed Google Scholar Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, Pfisterer ME, Stone GW, Leon MB, de Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, Sabat M, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P, Dirksen MT, Cervinka P, Petronio AS, Nordmann AJ, Diem P, Meier B, Zwahlen M, Reichenbach S, Trelle S, Windecker S, Jni P: Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet. 2007, 370: 937-948. 10.1016/S0140-6736(07)61444-5. View Article PubMed Google Scholar Stenestrand U, James SK, Lindback J, Frobert O, Carlsson J, Schersten F, Nilsson T, Lagerqvist B: group SSs: Safety and efficacy of drug-eluting vs. bare metal stents in patients with diabetes mellitus: long-term follow-up in the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J. 2010, 31: 177-186. 10.1093/eurheartj/ehp424. View Article PubMed Google Scholar Kastrati A, Schomig A, Dirschinger J, Mehilli J, Dotzer F, von Welser N, Neumann FJ: A randomized trial comparing stenting with balloon angioplasty in small vessels in patients with symptomatic coronary artery disease, ISAR-SMART Study Investigators. Intracoronary Stenting or Angioplasty for Restenosis Reduction in Small Arteries. Circulation. 2000, 102: 2593-2598. 10.1161/01.CIR.102.21.2593. View Article PubMed Google Scholar Hara H, Nakamura M, Palmaz JC, Schwartz RS: Role of stent design and coatings on restenosis and thrombosis. Adv Drug Deliv Rev. 2006, 58: 377-386. 10.1016/j. addr.2006.01.022. View Article PubMed Google Scholar Sternberg K, Grabow N, Petersen S, Weitschies W, Harder C, Ince H, Kroemer HK, Schmitz KP: Advances in coronary stent technology - active drug-loaded stent surfaces for prevention of restenosis and improvement of biocompatibility. Curr Pharm Biotechnol. 2013, 14: 76-90. PubMed Google Scholar Garg S, Serruys PW: Coronary stents: looking forward. J Am Coll Cardiol. 2010, 56 (10 Suppl): S43-78. View Article PubMed Google Scholar Van Buuren F, Dahm JB, Horskotte D: Stent restenosis and thrombosis: etiology, treatment, and outcomes. Minerva Med. 2012, 103: 503-511. PubMed Google Scholar Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, Stettler C, Sangiorgi D, DAscenzo F, Kimura T, Briguori C, Sabat M, Kim HS, De Waha A, Kedhi E, Smits PC, Kaiser C, Sardella G, Marullo A, Kirtane AJ, Leon MB, Stone GW: Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet. 2012, 379: 1393-1402. 10.1016/S0140-6736(12)60324-9. View Article PubMed Google Scholar Lupi A, Rognoni A, Secco GG, Lazzero M, Nardi F, Fattori R, Bongo AS, Agostoni P, Sheiban I: Biodegradable versus durable polymer drug eluting stents in coronary artery disease: insights from a meta-analysis of 5834 patients. Eur J Prev Cardiol. 2012, Epub ahead of print. Google Scholar King L, Byrne RA, Mehilli J, Schomig A, Kastrati A, Pache J: Five-year clinical outcomes of a polymer-free sirolimus-eluting stent versus a permanent polymer paclitaxel-eluting stent: final results of the intracoronary stenting and angiographic restenosis - test equivalence between two drug-eluting stents (ISAR-TEST) trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2013, 81: E23-28. 10.1002/ccd.24375. View Article PubMed Google Scholar Cortese B, Bertoletti A: Paclitaxel coated balloons for coronary artery interventions: a comprehensive review of preclinical and clinical data. Int J Cardiol. 2012, 161: 4-12. 10.1016/j. ijcard.2011.08.855. View Article PubMed Google Scholar Psa A, Nyolczas N, Hemetsberger R, Pavo N, Petnehazy O, Petrasi Z, Sangiorgi G, Gyngysi M: Optimization of drug-eluting balloon use for safety and efficacy: evaluation of the 2nd generation paclitaxel-eluting DIOR-balloon in porcine coronary arteries. Catheter Cardiovasc Interv. 2010, 76: 395-403. 10.1002/ccd.22468. View Article PubMed Google Scholar Kimura T, Morimoto T, Natsuaki M, Shiomi H, Igarashi K, Kadota K, Tanabe K, Morino Y, Akasaka T, Takatsu Y, Nishikawa H, Yamamoto Y, Nakagawa Y, Hayashi Y, Iwabuchi M, Umeda H, Kawai K, Okada H, Kimura K, Simonton CA, Kozuma K, RESET Investigators: Comparison of everolimus-eluting and sirolimus-eluting coronary stents: 1-year outcomes from the Randomized Evaluation of Sirolimus-eluting Versus Everolimus-eluting stent Trial (RESET). Circulation. 2012, 126: 1225-1236. 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.104059. View Article PubMed Google Scholar Cremers B, Toner JL, Schwartz LB, von Oepen R, Speck U, Kaufels N, Clever YP, Mahnkopf D, Bohm M, Scheller B: Inhibition of neointimal hyperplasia with a novel zotarolimus coated balloon catheter. Clin Res Cardiol. 2012, 101: 469-476. 10.1007/s00392-012-0415-7. View Article PubMed Google Scholar Pre-publication history Frhlich et al. licensee BioMed Central Ltd. 2013 This article is published under license to BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License ( creativecommons. org/licenses/by/2.0 ), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Sinais de Opes Binrias Uma das formas mais simples de fazer dinheiro no mercado de Opes Binrias atravs do uso de Sinais de Opes Binrias de empresas que desenvolvem sistemas profissionais de negociao pensados especificamente para este mercado. Como Funcionam os Sinais de Opes Binrias muito simples. Basta abrir uma conta e depois recebe os sinais que lhe indicam o ativo e o tipo de ordem que deve colocar. Normalmente o pagamento um fee mensal, que no elevado tendo em conta o potencial de ganhos que pode obter atravs desta ajuda. 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